GAGAL GINJAL

KONSEP DASAR PENYAKIT GAGAL GINJAL

A.     Anatomi Fisiologi

Ginjal merupakan organ berpasangan. Beratnya ± 125 gr, terletak pada posisi disebelah lateral vertebralis torakalis bawah, beberapa cm dsebelak kanan dan kiri garis tengah. Organ ini terbungkus oleh jaringan ikat tipis disebut kapsula renis. Disebelah anterior dipisahkan kavum abdomen dan isinya oleh lapisan peritoneum. Disebelah posterior dilindungi oleh dinding toraks bawah. Darah dialirkan kedalam setiap ginjal melalui arteri renalis dan keluar dari dalam ginjal melalui vena renalis. Arteri renalis berasal dari aorta abdominalis dan vena renalis membawa darah kembali kedalam vena kava inverior. Urin terbentuk dalam unit-unit fungsional ginjal dalam nefron.

Ginjal terdiri dari bagian external (korteks), bagian internal (medulla), setiap ginjal terdiri dari ± 1 juta nefron. Fungsi nefron adalah proses pembentuka urin dimulai dari darah mengalir lewat glomerulus. Glomerulus yang merupakan struktur awal nefron (tersusun atas jonjot-jonjot kapiler) mendapat darah lewat vasa aferen dan mengalir balik lewat fasa eferen. Ketika darah berjalan melewati struktur ini, filtrasi terjadi (air dan molekul-molekul kecil akan dibiarkan lewat, molekul besar tetap bertahan dalam aliran darah) cairan (filtrate) disaring lewat dinding jonjot-jonjot kapiler glomerulus dan memasuki tubulus ± 20% plasma lewat glomerulus disaring dalam nefron dengan jumlah sekitar 180 liter flitrat/hari

Fungsi Ginjal

Menurut Sherwood (2011) mengatakan bahwa ginjal memiliki fungsi yaitu:

a.       Mempertahankan keseimbangan H2O dalam tubuh.

b.      Memelihara volume plasma yang sesuai sehingga sangat berperan dalam     pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri

c.       Membantu memelihara keseimbangan asam basa pada tubuh.

d.      Mengekskresikan produk-produk sisa metabolisme tubuh.

e.       Mengekskresikan senyawa asing seperti obat-obatan.

B.     Pengertian

Penyakit Gagal Ginjal adalah ginjal kehilangan kemampuannya untuk mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan normal. Gagal ginjal dibagi menjadi dua kategori yaitu gagal ginjal kronik dan gagal ginjal akut. (Price & Welson, 2006)

Gagal ginjal adalah suatu kondisi di mana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara normal. Pada kondisi normal, pertama-tama darah akan masuk ke glomerulus dan mengalami penyaringan melalui pembuluh darah halus yang disebut kapiler. Di glomerulus, zat-zat sisa metabolisme yang sudah tidak terpakai dan beberapa yang masih terpakai serta cairan akan melewati membran kapiler sedangkan sel darah merah, protein dan zat-zat yang berukuran besar akan tetap tertahan di dalam darah. Filtrat (hasil penyaringan) akan terkumpul di bagian ginjal yang disebut kapsula Bowman. Selanjutnya, filtrat akan diproses di dalam tubulus ginjal. Di sini air dan zat-zat yang masih berguna yang terkandung dalam filtrat akan diserap lagi dan akan terjadi penambahan zat-zat sampah metabolisme lain ke dalam filtrat. Hasil akhir dari proses ini adalah urin (air seni).

Gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal itu sendiri . Penyakit gagal ginjal lebih sering dialami mereka yang berusia dewasa , terlebih pada kaum lanjut usia .

Secara umum, gagal ginjal adalah penyakit akhir dari serangkaian penyakit yang menyerang traktus urinarius.

Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni Gagal Ginjal Akut (acute renal failure = ARF) dan Gagal Ginjal Kronik (chronic renal failure = CRF).

1.      Gagal Ginjal Akut

Gagal ginjal akut adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak dan hampir lengkap akibat kegagalan sirkulasi renal atau disfungsi tublar dan glomerular (Brunner & Suddarth,2000)

 Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat.

Penyakit gagal ginjal akut adalah suatu penyakit dimana ginjal tidak dapat lagi menjalankan fungsinya sebagai organ pembuangan, ginjal secara relatif mendadak tidak dapat lagi memproduksi cairan urine yang merupakan cairan yang mengandung zat-zat yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh dan harus dikeluarkan dari tubuh .Gagal ginjal akut biasanya disertai oliguria (pengeluaran kemih <400ml/ hari). (Price and Wilson, 1995 : 885).

2.      Gagal Ginjal Kronik

Gagal ginjal kronik adalah kemunduran fungsi ginjal yang progresif dan irreversibel dimana terjadi kegagalan kemampuan tubuh untuk mempertahankan keseibangan metabolik,caira dan elektrolit yang mengakibatkan uremia atau azotemia. (Brunner & Suddarth,2000)

Kegagalan ginjal menahun merupakan suatu kegagalan fungsi ginjal yang berlangsung perlahan-lahan, karena penyebab yang berlangsung lama,sehingga tidak dapat menutupi kebutuhan biasa lagi dan menimbulkan gejala sakit. (Purnawan Junadi,1989)

C.    Penyebab

1.      Penyebab gagal ginjal akut menurut (Brunner & Suddarth,2000)

a.      Kondisi Pre Renal (Hipoperfusi ginjal)

Kondisi pre renal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya laju filtrasi glomerulus. Kondisi klinis yang umum yang menyebabkan terjadinya hipoperfusi renal adalah :

·         Penipisan volume

·         Hemoragi

·         Kehilangan cairan melalui ginjal (diuretic,osmotic)

·         Kehilangan cairan melalui saluran GI (muntah,diare)

·         Gangguan efisiensi jantung

·         Infark miokard

·         Gagal jantung kongestif

·         Disritmia

·         Syok karsinogenik

·         Vasodilatasi

·         Sepsis

·         Anafilaksis

·         Medikasi antihipertensif

b.      Kondisi Intra Renal (kerusakan actual jaringan ginjal)

Penyebab intra renal gagal ginjal akut adalah kerusakan glumerulus atau tubulus ginjal yang dapat disebabkan oleh hal-hal berikut ini :

·         Cedera akibat terbakar dan benturan

·         Reaksi transfuse yang parah

·         Agen nefrotoksik

·         Antibiotic aminoglikosida

·         Agen kontras radiopaque

·         Logam berat (timah,merkuri)

·         Obat NSAID

·         Bahan kimia dan pelarut

·         Pielonefritis akut

·         Glumerulonefritis

c.       Kondisi Post Renal (Obstruksi Aliran Urine)

Kondisi pascarenal yang menyebabkan gagal ginjal akut biasanya akibat dari obstruksi dibagian distal ginjal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi sebagai berikut :

·         Batu traktus urinarius

·         Tumor

·         BPH

·         Struktur

·         Bekuan darah

d.      Sedangkan penyebab gagal ginjal kronik antara lain :

·         Diabetes Melitus

·         Glumeruloneritis kronis

·         Pielonefritis

·         Hipertensi tak terkontrol

·         Obstruksi saluran kemih

·         Penyakit ginjal polikistik

·         Gangguan vaskuler

·         Lesi herediter

·         Agen toksik (timah,kadmium dan merkuri)

D.    Klasifikasi

Gagal ginjal kronik dibagi dalam 3 stadium

1.      Stadium I

Penurunan cadangan ginjal, ditandai dengan kehilangan fungsi nefron 40-75%. Passion biasanya tidak mempunyai gejala, karena sisa nefron yang ada dapat membawa fungsi-fungsi normal ginjal.

2.      Stadium II ® Insufisiensi ginjal

Kehilangan fungsi ginjal 75-90% pada tingkat ini terjadi kreatinin serum dan nitrogen urea darah, ginjal kehilangan kemampuannya untuk mengembangkan urin pekat dan azotemia

3.      Stadium III ® Payah gagal ginjal stadium akhir atau uremia

Tingkat renal dari GGK yaitu sisa nefron yang berfungsi <10%. Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan menyolok sekalisebagai respon terhadap GFR yang mengalami penurunan sehingga terjadi ketidakseimbangan kadar ureum nitrogen darah dan elektrolit, pasien diindikasikan untuk dialysis.

K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG:

1.      Stadium 1

Kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal (>90 ml/menit/1,73 m2)

2.      Stadium 2

Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60-89 mL/menit/1,73 m2

3.      Stadium 3

Kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73 m2

4.      Stadium 4

Kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29 mL/menit/1,73 m2

5.      Stadium 5

Kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73 m2 atau gagal ginjal terminal.

E.     Patofisiologi

a)      Terdapat empat tahapan terjadinya gagal ginjal akut menurut (Brunner & Suddarth,2000):

1.   Periode Awal

Merupakan awal kejadian penyakit dan diakhiri dengan terjadinya oliguria

2.   Periode Oliguri

Pada periode ini volume urine kurang dari 400 ml/24jam, disertai dengan peningkatan konsentrasi serum dari substansi yang biasanya diekskresikan oleh ginjal (urea,kreatinin, asam urat, kalium dan magnesium). Pada tahap ini untuk pertama kalinya gejala uremik muncul dan kondisi yang mengancam jiwa seperti hiperkalemia terjadi.

3.   Periode Diuresis

Pasien menunjukkan peningkatan jumlah urine secara bertahap.,disertai tanda perbaikan glumerulus. Nilai laboratorium berhenti meningkat dan akhirnya menurun. Tanda uremik mungkin masih ada,sehingga penatalaksanaan medis dan keperawatan masih di perlukan. Pasien harus dipantau ketat akan adanya dehidrasi selama tahapan ini, jika terjadi dehidrasi, tanda uremik biasanya meningkat.

4.   Periode Penyembuhan

·         Merupakan tanda perbaikan fungsi ginjal dan berlangsung selama 3-12 bulan

·         Nilai laboratorium akan kembali normal

·         Namun terjadi penurunan GFR permanen 1%-3%.

b)      Sedangkan pada gagal ginjal kronik menurut (Brunner & Suddarth,2000):

1.      Gangguan Klirens Renal.

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal

2.      Retensi Cairan dan Natrium.

Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap-akhir; respons ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi.

3.      Asidosis.

Dengan semakin berkembangnya penyakit renal,terjadi asidosis metabolic seiring dengan ketidak mampuan ginjal mengekskresikan muatan asam yang berlebihan.

4.      Anemia

Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal

5.      Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat.

Abnormalitas utaa yang ain pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsim dan fosfat.

6.      Penyakit tulang uremik (osteodistrofi renal).

Terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat, dan keseimbangan parathormon.

F.     Manifestasi Klinik

a)      Manifestasi klinik Gagal Ginjal Akut menurut (Brunner & Suddarth,2000):

Hampir setiap system tubuh dipengaruhi ketika terjadi kegagalan mekanisme pengaturan ginjal normal. Pasien tampak sangat menderita dan letargi disertai mual persisten, muntah, dan diare. Kullit dan membrane mukosa kering akibat dehidrasi, dan nafas mungkin berbau (sector uremik). Manifestasi system saraf pusat mencakup rasa lemah, sakit kepala, kedutan otot, dan kejang.

1.      Perubahan Haluaran Urin.

Haluaran urin sedikit, dapat mengandung darah, dan gravitasi spesifiknya rendah (1010 normalnya 1015-1025)

2.      Peningkatan BUN dan Kadar Kreatinin.

Terdapat peningkatan yang tetap dalam BUN dan laju peningkatannya bergantung pada tingkat katabolisme (pemecahan protein), perfusi renal dan masukkan protein.

3.      Hiperkalemia.

Pasien yang mengalami laju filtrassi glomerulus tidak mampu mengeksresikan kalium.

4.      Asidosis meabolik.

Pasien oliguria akut tidak dapat mengeliminasi matan metabolic seperti sustansi jenis asam yang dibentuk oleh proses metabolic normal.

b)      Tanda dan Gejala pada Gagal Ginjal Kronik:

Menurut (Long, 1996 :369)

·         Gejala dini

1.      Lethargi

2.      Sakit kepala

3.      Kelelahan fisik dan mental

4.      Berat badan berkurang

5.      Mudah tersinggung

6.      Depresi

•         Gejala lebih lanjut

1.      Anoreksia

2.      Mual disertai muntah

3.      Nafas dangkal

4.      Sesak nafas

Menurut Suyono (2001):

•         Kardiovaskular

1.      Hipertensi

2.      Pitting edema

3.      Edema periorbital

4.      Pembesaran vena leher

5.      Friction rub perikardial

•         Pulmoner

1.      Krekel

2.      Napas dangkal

3.      Kusmaul

4.      Sputum kental

•         Gastrointestinal

1.      Anoreksia, mual dan muntah

2.      Pendarahan saluran GI

3.      Ulserasi dan pendarahan pada mulut

4.      Konstipasi

5.      Napas berbau amonia

•         Muskuloskeletal

1.      Keram otot kehilangan kekuatan otot

2.      Fraktur tulang

3.      Foot drop

G.    Pemeriksaan Diagnostik

1.      Elektrokardiogram (EKG), Perubahan yang terjadi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit dan gagal jantung.

2.      Kajian foto toraks dan abdomen, Perubahan yang terjadi berhubungan dengan retensi cairan.

3.      Osmolalitas serum, Lebih dari 285 mOsm/kg

4.      Pelogram Retrograd, Abnormalitas pelvis ginjal dan ureter

5.      Ultrasonografi Ginjal, Untuk menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas

6.      Endoskopi Ginjal, Nefroskopi, Untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif

7.      Arteriogram Ginjal, Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular

H.    Penatalaksanaan Medik

1.      Terapi medis pada pasien Gagal Ginjal Akut menurut (Brunner & Suddarth,2000):

Gagal ginjal memiliki kemampuan pulih yang luar biasa dari penyakit. Oleh karena itu, tujuan penanganan gagal ginjal akut adalah untuk menjaga keseimbangan kimiawi normal dan mencegah komplikasi sehingga perbaikan jaringan ginjal dan pemeliharaan fungsi ginjal dapat terjadi.

a.       Dialysis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hyperkalemia, pericarditis dan kejang.

b.      Penanganan hyperkalemia keseimbangan cairan dan elektrolit merupkan masalah utama pada gagal ginjal akut; hyperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini.

c.       Mempertahankan keseimbangan cairan. Penatalaksanaan keseimbangan cairan didasarkan pad berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah, dan status klinis pasien.

d.      Pertimbangan nutrisional. Diet protein dibatasi sampai 1g/kg selama fase oligurik untuk menurunkan pemecahan protein dan mencegah akumulasi produk akhir toksik.

e.       Cairan IV dan diuretic. Aliran darah ke ginjal yang adekuat pada banyak pasien dapat dipertahankan melalui cairan IV dan medikasi.

f.       Koreksi asidosis dan peningkatan kadar fosfat. Jika asidosis berat terjadi, gas darah arteri harus dipantau; tindakan ventilasi yang tepat harus dilakukan jika terjadi masalah pernafasan.

2.      Terapi medis pada pasien Gagal Ginjal Kronik :

a.      Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya. Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungi ginjal tidak terjadi. Pada ukuran ginjal yang masih normal secara ultrasonografi,biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dapat menentukan indikasi yang tepat terhadap terapi spesifik.

b.      Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid. Penting sekali untuk mengikuti dan mencatata kecepatan penurunan LFG pada pasien penyakit GGK, hal ini untuk mengetahui kondisi komorbid yang dapat memperburuk keadaan pasien.

c.       Memperlambat pemburukan (progresis) fungsi ginjal. Faktor utama penyebab perburukan fungsi ginjal adalah terjadinya hiperfiltrasi glomerulus. Dua cara penting untuk mengurangi hiperfiltrasi glomerulur adalah pembatasan asupan protein dan terapi farmakologis.

d.      Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting, karena 40 s.d. 45% kematian penyakit GGK disebabkan penyakit kardiovaskular

e.       Pencegahan dan terapi komplikasi. Penyakit ginjal kronik mengakibatkan berbagai komplikasi yang manisfestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal yang terjadi.

f.       Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transpalasi ginjal. Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15ml/menit. Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal.

Menurut (Andra & Yessie 2013 : 234)

a.    Pengaturan minum → pemberian cairan

b.   Pengendalian hipertensi =< intake garam

c.    Pengendalian K⁺ darah

d.   Penanggulangan anemia → transfusi

e.    Penanggulangan asidosis

f.    Pengobatan dan pencegahan infeksi

g.   Pengaturan protein dalam makan

h.   Pengobatan neuropati

i.     Dialisis

j.     Transplantasi